Dokumentacja medyczna prowadzona przez ratownika medycznego w ZRM-ie

Podstawowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona zgodnie z adekwatnymi i aktualnymi przepisami – obecnie ściśle z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (zwanym dalej rozporządzeniem ministra zdrowia z 2020 r.).

Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona w postaci elektronicznej. Wyjątkowo dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia ministra zdrowia z 2020 r. tak stanowi (np. karta szczepień, książeczka zdrowia dziecka) lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej (przykładowo awaria systemu informatycznego). Dokument prowadzony w jednej z postaci nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej.

Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej. Dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego.

Strony wydruku dokumentacji oraz strony dokumentacji w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. Pierwsza strona wydruku dokumentacji indywidualnej oraz pierwsza strona dokumentacji w postaci papierowej zawierają oznaczenie pacjenta zgodne z zapisami rozporządzenia ministra zdrowia z 2020 r., a wcześniej w artykule wskazanymi; kolejne zaś strony – co najmniej imię (imiona) i nazwisko pacjenta. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.