Stany naglące w neurochirurgii dzieci: urazy czaszkowo-mózgowe

Urazy czaszkowo-mózgowe u dzieci są najczęściej wynikiem różnego rodzaju zdarzeń, którym towarzyszy wysoka energia kinetyczna. Mogą to być wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości, zderzenia z ciężkimi przedmiotami czy skutek doznanej przemocy fizycznej. Głowa u pacjentów pediatrycznych stanowi strukturę anatomiczną o większej objętości i znacznej masie w odniesieniu do innych części ciała w porównaniu z pacjentami dorosłymi. Stąd na szczególną uwagę i wydłużoną, dokładną obserwację personelu zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) czy szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) zasługują pacjenci pediatryczni będący uczestnikami wymienionych powyżej sytuacji. W zależności od okoliczności zdarzenia, mechanizmu urazu oraz wartości energii pacjent może doznać różnych pod względem lokalizacji postaci krwawienia wewnątrzczaszkowego. Zapoznanie z wiedzą je opisującą jest celem tejże pracy.

Słowa kluczowe
urazy czaszkowo-mózgowe, pacjent pediatryczny, neurochirurgia dzieci

Urazy czaszkowo-mózgowe u dzieci są najczęściej wynikiem różnego rodzaju zdarzeń, którym towarzyszy wysoka energia kinetyczna. W zależności od zdarzenia, mechanizmu urazu oraz wartości energii u pacjenta pediatrycznego może dojść do różnych postaci – pod względem lokalizacji – krwawienia wewnątrzczaszkowego.

Krwiak nadtwardówkowy

Z powodu powikłań w 1-3% ogółu urazów czaszkowo-mózgowych oraz w około 10% ciężkich urazów głowy może powstać krwiak nadtwardówkowy. Jego etiologia dotyczy skumulowania krwi w obszarze pomiędzy oponą twardą oraz sklepieniem czaszki, mogąc powodować ucisk na tkankę mózgową. W blisko 50% przypadków krwiak nadtwardówkowy jest zlokalizowany nad skroniową, boczną wypukłością półkuli mózgowej. Jest to spowodowane rozerwaniem naczyń oponowych. Najczęściej uszkodzeniu podlega tętnica oponowa środkowa, w mniejszej liczbie przypadków krwotok dotyczy żył oponowych, zatoki opony twardej lub żył śródkostnych. U przeważającej liczby pacjentów rozpoznawane jest złamanie łuski kości skroniowej, które jest skrzyżowane z lokalizacją, gdzie przechodzi rozerwane naczynie. W mniejszym stopniu miejsca, w których dochodzi do złamania czaszki i następowego uszkodzenia naczyń, to okolica: czołowa, skroniowa dolna czy potyliczno-ciemieniowa. W wyniku urazu większość pacjentów traci przytomność. Czas utraty przytomności może trwać od kilku minut do kilkunastu czy kilkudziesięciu godzin w zależności od ciężkości urazu, jego lokalizacji i doznanych powikłań. W związku z wystąpieniem krwiaka nadtwardówkowego można zaobserwować zjawisko lucidum intervallum, czyli przejaśnienie świadomości.

Czas poprawy stanu świadomości pacjenta może trwać od kilku minut do kilku godzin i jest stanem przejściowym, po którym znowu może dojść do utraty przytomności i destabilizacji stanu pacjenta. Jest to objaw charakterystyczny, ale nie patognomoniczny, ponieważ jego wystąpienia można spodziewać się nie tylko w przypadku pacjentów, u których rozpoznaje się krwiaka nadtwardówkowego. Zjawisko to jest również spotykane w psychiatrii oraz orzecznictwie sądowo-psychiatrycznym i dotyczy chwilowej poprawy stanu świadomości pacjentów obciążonych psychozami. W przypadku lżejszych urazów głowy pacjent może pozostać w niezaburzonym stanie świadomości. W sytuacji zwiększania się krwiaka i tym samym zajmowania przez niego coraz większego obszaru w obrębie czaszki, mogą pojawić się objawy takie jak:

• poszerzenie źrenicy zgodne ze stroną lokalizacji krwiaka,
• niedowład jednostronny,
• zaburzenia napędu oddechowego z powodu ucisku pnia mózgu i struktur mu sąsiadujących,
• cechy zwiększania się ciśnienia wewnątrzczaszkowego – w przypadku dużego dynamizmu wzrostu ciśnienia można spodziewać się wystąpienia triady Cushinga,
• wydłużona utrata przytomności z powodu niedotlenienia mózgowia będącego skutkiem zaburzenia perfuzji mózgowej spowodowanej uciskiem naczyń tętniczych, które powinny ją zapewnić.