Szeroki QRS, czyli jaki? Umiejętność rozpoznawania patologicznej morfologii zespołu QRS jako istotny element oceny EKG

II. Bloki odnóg pęczka Hisa

Istotnym elementem różnicowania zaburzeń rytmu serca jest odróżnienie arytmii nadkomorowych od ektopii komorowej. Arytmie nadkomorowe, zarówno ekstrasystolie, jak i częstoskurcze, mogą mieć szerokie zespoły QRS, imitując tachykardię komorową (ryc. 5).

W związku z tym wprowadzono określenie „częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS”. Należy zwrócić uwagę, że poszerzenie zespołu QRS będzie występowało również w rytmach stymulatorowych. Wynika to jednak ze sztucznej stymulacji, która daje obraz poszerzonego QRS. Ten przypadek nie powinien być rozpatrywany jako obraz patologiczny. Częstoskurcz komorowy stanowi ok. 75% wszystkich przypadków tachyarytmii z szerokimi zespołami QRS (8).

W pozostałych sytuacjach jest to arytmia nadkomorowa z poszerzeniem QRS spowodowana:

a) aberracją – czyli czasowym, czynnościowym blokiem prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) lub lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB),
b) uprzednio obecnym, już podczas rytmu podstawowego blokiem odnogi, czyli uogólnionym zaburzeniem przewodnictwa śródkomorowego,
c) dodatkową drogą przewodzenia przedsionkowo-komorowego (preekscytacją).

Blok prawej odnogi pęczka Hisa jest efektem przerwania przewodzenia w prawej odnodze pęczka Hisa. W tej sytuacji pobudzenie trafia przez lewą odnogę do lewej komory i następnie przez przegrodę międzykomorową do prawej komory.

Kryteriami rozpoznania RBBB są:

• poszerzenie QRS powyżej 0,12 s w odprowadzeniach V1, V2 (czasami V3),
• obecność zespołów rsr’, rsR’, rSR’ (tzw. „uszy królika”/kształt litery M) w odprowadzenia V1, V2 (czasami V3),