Diagnostyka różnicowa przyczyn duszności w zakresie działania Zespołów Ratownictwa Medycznego (ZRM)

Wywiad

Wywiad stanowi istotną część diagnostyki różnicowej pacjentów z dusznością i w miarę możliwości warto poszerzyć go poza podstawowy schemat, np. SAMPLE. Samą duszność pacjenci opisują, używając całej gamy różnorodnych określeń (zwykle kilku jednocześnie), co dobrze odzwierciedla skomplikowane i wielokierunkowe mechanizmy jej powstawania. Badania naukowe ostatnich lat wiążą konkretne mechanizmy biologiczne ze sposobem odczuwania duszności, a także tworzą zestawy deskryptorów charakterystyczne dla poszczególnych jednostek chorobowych. Wśród najlepiej poznanych wyróżnić warto między innymi: wysiłek oddechowy („work/effort”), ściskanie w klatce piersiowej („tightness”) oraz uczucie niewystarczająco głębokiego wdechu („unsatisfied inspiration”) czy braku powietrza („air hunger”). W ujęciu praktycznym z punktu widzenia ZRM warto zaznaczyć, że uczucie wysiłku oddechowego pojawia się w całym spektrum chorób układu oddechowego oraz krążenia i najpewniej jest związane z impulsacją receptorów mięśni oddechowych, podobnej do tej, jaką odczuwamy po intensywnej pracy mięśni szkieletowych (stąd obecne będzie we wszystkich chorobach wpływających na osłabienie pracy mięśni oddechowych). Co ciekawe – może wyindukować je także wolicjonalna hiperwentylacja u osoby zdrowej. Uczucie ściskania w klatce piersiowej wynika ze skurczu oskrzeli i występuje niemal wyłącznie w astmie oskrzelowej (rzadko w POChP). Jego nasilenie nie jest jednak ściśle powiązane ze stopniem obturacji wyrażonym FEV1 w badaniu spirometrycznym. Wrażenie niepełnego wdechu jest związane z rozkojarzeniem neuromechanicznym, gdy parametrom stymulującym zwiększenie napędu oddechowego w mózgu (hipoksja, hiperkapnia, kwasica) nie towarzyszy adekwatna odpowiedź układu oddechowego i impulsacja zwrotna z jego mechanoreceptorów. Z taką sytuacją mamy do czynienia przykładowo przy intensywnym wysiłku (niższy próg wysiłku u przewlekle chorych), u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi czy u zdrowych ochotników poddanych bez sedacji działaniu leków zwiotczających. Na podobnej zasadzie podejrzewa się, że zwiększona wrażliwość na stężenie CO