Dobrą praktyką jest leczenie bólu

Leczenie bólu – sposoby

Najlepszym sposobem leczenia bólu pacjenta będzie niewątpliwie odpowiednia farmakoterapia. Zawsze należy mieć na uwadze prawa leczonego przez nas pacjenta. W świetle Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2016 r., poz. 186, 823, 960 i 1070), oraz Ustawy z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2017 r., poz. 836), Pacjent ma prawo do leczenia bólu!

W celu godnego dopełnienia swych obowiązków i przestrzegania praw pacjenta Ministerstwo Zdrowia daje ratownikowi medycznemu do dyspozycji 7 leków przeciwbólowych, które może podać samodzielnie. Są to leki o słabszym działaniu, jak i mocniejszym. Wybór leku powinien być dokonywany wg określonych schematów i zasad powszechnie przyjętych. Aby dobrze dobrać lek o działaniu uśmierzającym ból, należy dokonać poprawnej oceny skali bólu, dzięki której określimy natężenie bólu, jego patomechanizm oraz mechanizm działania farmakodynamicznego leków przeciwbólowych.

Stosując terapię przeciwbólową, nie należy zapominać o wyeliminowaniu przyczyny powstawania bólu. Aby to zdiagnozować, należy przeprowadzić pełne badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta. Do badania podmiotowego zaliczamy wywiad z pacjentem. Aby nie pominąć żadnej ważnej kwestii, warto posługiwać się popularnymi schematami. Przykładem może być badanie SAMPLE, gdzie pytamy o występujące objawy (S); uczulenia, jakie może pacjent posiadać (A) – pytanie niezbędne, ponieważ będzie decydowało o wyborze odpowiedniego analgetyku; leki, jakie pacjent zażywa (M); choroby, jakie mu współtowarzyszą, albo pobyty szpitalne odbyte w przeszłości; ostatnio spożyty posiłek (L) oraz inne ewentualności lub mechanizmy, które są przyczyną powstawania bólu (E).

Kolejnymi przydatnymi schematami oceny bólu niewątpliwie będą akronimy: OLD CART lub OPQRST lub CHEST PAIN.

OLD CART

O (od kiedy boli)
L (lokalizacja miejsca bólu oraz jego promieniowanie)
D (dynamika bólu)
C (charakter bólu)
A (agresywność bólu)
R (relaksacja bólu)
T (towarzyszące objawy)

OPQRST

O − Onset (początek dolegliwości)
P − Provocation/Palliation (czynniki nasilające i łagodzące)
Q − Quality (charakter)
R − Region/radiation (lokalizacja, promieniowanie)
S − Severity/associated symptoms (natężenie/objawy dodatkowe)
T − Time/temporal relations (czas, zależności czasowe)

CHEST PAIN

C − Commenced when (kiedy się rozpoczął)
H − History/risk factors (wywiad/czynniki ryzyka)
E − Extra symptoms (dodatkowe objawy)
S − Stays/radiates (ograniczenie/promieniowanie bólu)
T − Timing (zależności czasowe)
P − Place (miejsce)
A − Alleviates (łagodzenie), Aggravates (nasilanie)
I − Intensity (natężenie)
N − Nature (charakter)

Do badania przedmiotowego będziemy zaliczać badanie fizykalne zgodnie ze schematem ABCDE. W jego składowe wchodzą: ocena drożności dróg oddechowych, ocena oddechu, krążenia i stanu świadomości. Dzięki niemu możemy rozpoznać lub podejrzewać miejsce powstawania bólu. Istotną rzeczą jest jak najszybsze podjęcie decyzji o wdrożeniu odpowiednio dobranej farmakoterapii w zależności od typu i nasilenia bólu oraz ciągła kontrola wydajności terapii.

Leczenie bólu – analgetyki nieopioidowe

Analgetyki nieopioidowe mogą zostać dodatkowo lekami wspomagającymi w terapii multimodalnej. Wskazaniem do ich podaży będzie ból słaby i umiarkowany. Do grupy tej zaliczać będziemy NLP – nieopioidowe leki przeciwbólowe i NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne działają przeciwbólowo, przeciwgorączkowo i przeciwzapalnie. Dzieje się tak dlatego, że blokują w naszym ciele enzym o nazwie cyklooksygenaza. Wyróżniamy trzy rodzaje cyklooksygenazy:

• cyklooksygenaza pierwsza (COX-1),
• cyklooksygenaza druga (COX-2),
• cyklooksygenaza trzecia (COX-3).

Blokowanie COX-1, który jest obecny fizjologicznie w organizmie, odpowiada za działania niepożądane związane z przewodem pokarmowym, śródbłonkiem naczyń, płytkami krwi oraz może wywołać astmę aspirynową z powodu nadmiaru salicylanów.

Blokując COX-2, który jest pobudzany w procesie zapalnym, zmniejszamy syntezę prostaglandyn, które odpowiadają za stan zapalny i odczuwanie bólu.

Białko COX-3 jest odmianą COX-1, znajduje się m.in. w strukturach OUN. Jej aktywność jest głównie hamowana w niedużym stężeniu leków z grupy NLP.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są szczególnie dedykowane bólowi towarzyszącemu stanom zapalnym. Niestety, jak już było wspomniane wyżej, NLPZ-ty niosą ze sobą pasmo skutków ubocznych. Są to na przykład: owrzodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, krwawienia z przewodu pokarmowego, nudności, wymioty, wzdęcia, bóle brzucha. Leki te powodują również wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego, wywierają działanie antyagregacyjne na płytki krwi, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia krwawienia, a także wywołują sam czas ich krwawienia. Przy długotrwałej farmakoterapii, szczególnie u osób starszych, mogą stać się nefrotoksycznie. Z tej grupy leków ratownik medyczny może użyć:

• Acidum acetylosalicylicum (kwas acetylosalicylowy; ASA),
• Ibuprofenum (ibuprofen),
• Ketoprofenum (ketoprofen).

Pamiętać należy, aby pod żadnym pozorem nie łączyć dwóch leków z grupy NLPZ, ponieważ nie przynosi to większego działania przeciwbólowego, przeciwgorączkowego czy przeciwzapalnego, a tylko powiększa prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych. Połączenie tych leków jest błędem w sztuce. NLPZ wykazują synergizm działania z paracetamolem oraz opioidami, co pozwala na redukcję stosowanych dawek leków.

Nieopioidowe leki przeciwbólowe – to kolejna grupa leków przeciwbólowych, którymi dysponuje ratownik medycznych. Mechanizm działania tej grupy leków jest podobny do mechanizmu działania powyższej grupy, polega na blokowaniu procesu cyklogenazy. Z tej grupy leków ratownik medyczny może podać paracetamol i metamizol (Pyralginę).