Nagłe stany kardiochirurgiczne w praktyce ratownika medycznego. Zatorowość płucna i ostra niewydolność serca spowodowana wadą zastawkową

Ostra niewydolność serca spowodowana niedomykalnością aortalną

W przeciwieństwie do utrudnionego przepływu krwi przez światło zastawki aortalnej w przypadku stenozy aortalnej może również dochodzić do niedomykalności aortalnej, powodującej dużą falę zwrotną krwi do lewej komory. Ze względu na cofanie się krwi dochodzi do wzrostu ciśnienia w lewej komorze i lewym przedsionku, co wpływa na krążenie płucne i prowadzi do obrzęku płuc. Niejednokrotnie niedomykalność aortalna współistnieje ze stenozą aortalną, dając obraz mieszanej wady zastawkowej, z pogłębiającym się obrazem przerostu i przeciążenia lewej komory, narażonej na niedokrwienie z powodu przebudowy i zmniejszonego przepływu wieńcowego. Do najczęstszych przyczyn niedomykalności aortalnej należą infekcyjne zapalenie wsierdzia oraz poszerzenie aorty wstępującej (tętniak) i wady wrodzone. W przypadku IZW na zastawce aortalnej może dochodzić do powstawania ropni i wegetacji na płatkach zastawki, wpadających do światła komory w momencie otwarcia płatków. Infekcyjna degeneracja struktury zastawki może skutkować również perforacją płatków i pierścienia. Chorzy z niedomykalnością aortalną mogą skarżyć się na bóle w klatce piersiowej i uczucie kołatania. Do charakterystycznych objawów należy również zwiększenie amplitudy ciśnienia, możliwe do rozpoznania na etapie przedszpitalnym (niskie ciśnienie rozkurczowe). Za typowe uznaje się również szybko narastające, a następnie gwałtownie zapadające się tętno w czasie rozkurczu („młot wodny”), krótkie, rytmiczne ruchy głowy i drżenia całego ciała podczas skurczu, a także wysoki, „chuchający” szmer rozkurczowy typu descrescendo, wywołany dużą objętością krwi przepływającej we wczesnym okresie skurczu. Postępowanie na etapie przedszpitalnym opiera się głównie na leczeniu objawowym i wyrównywaniu potencjalnie niestabilnego układu krążenia. Wskazane jest zmniejszanie obciążenia wstępnego, nie tylko poprzez właściwe ułożenie pacjenta w pozycji półsiedzącej, ale także podaż (w zależności od stanu pacjenta i parametrów życiowych) inhibitorów konwertazy angiotensyny, diuretyków i nitratów, które często przynoszą wątpliwy efekt u pacjentów z niedomykalnością aortalną. Zdecydowanie wskazane jest natychmiastowe leczenie zaburzeń rytmu, bardzo źle tolerowanych przez tych pacjentów. Ostra niewydolność serca spowodowana niedomykalnością aortalną wymaga najczęściej pilnej operacji kardiochirurgicznej, w szczególności kiedy występuje jako powikłanie ostrego zespołu aortalnego lub infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Wskazany jest transport do szpitala z zapleczem kardiochirurgicznym, co pozwala skrócić czas do wdrożenia pilnego leczenia operacyjnego.