Permisywna i zbilansowana płynoterapia w medycynie ratunkowej

Płynoterapia i związane z nią niebezpieczeństwa

Najlepsza płynoterapia ratunkowa według Chang i Holcomb to przetaczanie preparatów krwi w oparciu o następującą ocenę: 2 pkt i powyżej wskazują na potrzebę masywnej transfuzji w czasie 24 godzin (2) – uraz penetrujący (nie = 0, tak = 1), ciśnienie na SOR < 90 mmHg (nie = 0, tak = 1), czynność serca na SOR > 120/min (nie = 0, tak = 1),
pozytywny wynik badania FAST (nie = 0, tak = 1). Wskazania te cechują się czułością 75-90%, specyficznością 67-86% i dokładnością 84-86% (2). Resuscytacja „ratunkowa” opiera się na minimalizacji izotonicznych krystaloidów, a zwłaszcza 0,9% NaCl (ograniczenie izotonicznych krystaloidów, permisywna hipotensja, przetaczanie składników krwi w proporcjach 1:1:1, kontrola hemostazy) (2). Górna granica toczonych krystaloidów została określona na poziomie 4000 ml (3). Według tego doniesienia wczesna i późna śmiertelność w grupie pacjentów urazowych leczonych na SOR wzrasta powyżej objętości 4000 ml. Wyraźnie obserwuje się trend ograniczania przedszpitalnej płynoterapii „ratunkowej” w oparciu o coraz powszechniejsze zastosowanie powyższych faktów w praktyce klinicznej. Dane z piśmiennictwa wskazują, że ograniczanie płynów musi być związane ze ściślejszym protokołem postępowania w zakresie resuscytacji płynowej u urazowych pacjentów (4).

Kolejnym niebezpieczeństwem, oprócz podania zbyt dużej objętości płynów, jest hiperchloremia, która może zagrażać pacjentom niezależnie od wystąpienia odpowiedzi, jaka daje wstępna płynoterapia. Hiperchloremia zwiększa śmiertelność, gdyż nasila kwasicę, a poprzez nią powoduje koagulopatię, ostrą niewydolność nerek i innych narządów. „Zbilansowane” krystaloidy mają mniejszą zawartość chloru w porównaniu z NaCl, który zastąpiony jest innymi anionami dla zachowania równowagi elektrolitowej. Im bardziej zbliżony jest skład płynu do składu krwi, tym lepiej. 0,9% NaCl ma nadal wskazania w urazach OUN (TBI), hipochloremii i zasadowicy metabolicznej. Ale tylko dlatego, że nie ma dotychczas badań opartych na EBM, które jednoznacznie wykazałyby jego szkodliwość. Pacjenci urazowi, którzy otrzymywali w okresie przedszpitalnym i na SOR 0,9% NaCl, częściej rozwijali poważniejsze powikłania pooperacyjne. Odnotowano u nich także ostrą niewydolność oddechową oraz infekcje. Zmienność (wahania) stężenia chloru w surowicy miały związek z większą śmiertelnością wewnątrzszpitalną (5).