Podsumowanie zmian w wytycznych Tactical Combat Casualty Care

Komentarz

Utrzymanie drożności dróg oddechowych w wytycznych CoTCCC w postępowaniu najbardziej zbliżonym do warunków cywilnych zostało umieszczone w TFC. W pierwszej strefie (CUF), w zależności od sytuacji taktycznej można podjąć próbę ułożenia poszkodowanego w pozycji, która pozwoli mu na choć częściowe utrzymanie drożności dróg oddechowych (ułożenie na boku, plecach, pozostawienie w pozycji półsiedzącej). Nie powinno to jednak spowalniać naszych działań i powodować nadmiernej ekspozycji na możliwy ogień przeciwnika. W CUF powinny zostać wykonane następujące interwencje medyczne: założenie opaski uciskowej (wysoko i ciasno), a także ekstrakcja poszkodowanego do strefy drugiej (TFC), gdzie ratownicy w zależności od sytuacji taktycznej udzielają pomocy poszkodowanym zgodnie z protokołem MARCH PAWS. Priorytetem w działaniu ratowników niezależnie od strefy, w której będą oni udzielać pomocy, jest tamowanie masywnych krwotoków (opaska uciskowa, upakowywanie rany, opaski służące tamowaniu krwotoków z miejsc przejściowych, opatrunek uciskowy i ucisk bezpośredni). Następnym etapem w udzielaniu pomocy poszkodowanemu na polu walki będzie zapewnienie drożności dróg oddechowych. W warunkach taktycznych niedrożność dróg oddechowych powodowana będzie głównie przez urazu twarzoczaszki oraz wymuszoną pozycje ciała, w jakiej znajdzie się poszkodowany (powodowana ciężarem sprzętu osobistego, hełmu, plecaka, ułożenie w transzei etc.; ang. positional asphyxation). Niedrożności tego typu można łatwo skorygować poprzez właściwe ułożenie poszkodowanego. Zalecane przez CoTCCC ułożenia poszkodowanego to pozycja półsiedząca z pochyleniem do przodu w przypadku poszkodowanych przytomnych i pozycja bezpieczna w przypadku nieprzytomnych. W przypadku ułożenia w pozycji bezpiecznej w najnowszej wersji wytycznych położono nacisk na udrożnienie i potwierdzenie drożności dróg oddechowych po obróceniu poszkodowanego na bok. W przypadku treści zalegających w drogach oddechowych poszkodowanego (wymioty, krew, tytoń do żucia, etc.) konieczne może się okazać wykorzystanie ssaka. Najskuteczniejszym urządzeniem służącym oczyszczaniu dróg oddechowych jest ssak elektryczny, do którego dostęp w warunkach taktycznych może być znacznie ograniczony (prawdopodobnie jedynie w środkach ewakuacji). Alternatywą dla ssaka elektrycznego są urządzenia ręczne, a także improwizowane (np. strzykawka „żaneta” z dołączoną rurką nosowo-gardłową). W przypadku trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych za pomocą właściwego ułożenia poszkodowanego oraz gdy dochodzi do niedrożności dróg oddechowych spowodowanym urazem twarzoczaszki/dróg oddechowych, czy obrzęku związanego z oparzeniem dróg oddechowych, metodą zalecaną do udrożnienia jest konikotomia. Wytyczne dokładnie określają rodzaj rurki, jaki należy wykorzystać zarówno dla techniki z wykorzystaniem sprzętu dedykowanego, jak i przy użyciu techniki finger-bougie. W ślad za wytycznymi nie opracowano na chwilę obecną odpowiednich skryptów dotyczących zmienionej drabiny udrożniania dróg oddechowych. Miejsce wykorzystania rurki nosowo-gardłowej wskazano przy okazji wytycznych dotyczących postępowania w niewydolności oddechowej. Obecnie toczy się dyskusja dotycząca sposobu doboru długości i średnicy zastosowanej rurki nosowo-gardłowej (ang. nasopharyngeal airway – NPA). W praktyce okazuje się, że dobór długości i średnicy rurki często jest błędny. Wynika to z różnic w parametrach (głownie długości) rurek NPA oferowanych przez poszczególnych producentów, a także odrębnościami anatomicznymi u poszkodowanych, które powodują błędy w ocenie prawidłowości aplikacji NPA (4). W przypadku wentylacji poszkodowanego przy użyciu worka samorozprężalnego, zalecaną objętością jest 1000 ml przy wykorzystaniu udrożnienia dróg oddechowych za pomocą NPA – należy pamiętać, że wentylacja ta będzie odbywać się powietrzem atmosferycznym. Zarówno w przypadku zapewnienia drożności dróg oddechowych, jak i wentylacji poszkodowanego, metodami z wyboru powinny być pomiar saturacji oraz kapnometria. W obu przypadkach ratownik musi być świadom ograniczeń sprzętowych i środowiskowych urządzeń służących tym pomiarom. Należy podkreślić w tym miejscu również rolę właściwego szkolenia w zakresie efektywnego udrożnienia dróg oddechowych metodami chirurgicznymi. Poszkodowany w POI nie powinien być dla ratownika trenażerem procedur medycznych. Przed wykonaniem tejże procedury „w realu” należy poświęcić odpowiednią ilość czasu na odpowiednie szkolenie przy użyciu trenażerów możliwie najbardziej realnie oddających budowę anatomiczną dróg oddechowych oraz topografię punktów wykorzystywanych w procedurze. Idealnym rozwiązaniem jest także przećwiczenie tej procedury na preparacie zwierzęcym oraz pod nadzorem w warunkach szpitalnych, a dopiero wówczas próba wykonania tejże procedury w warunkach polowych.

W zakresie TBI obecne wytyczne w pierwszej kolejności kładą nacisk na szybkie rozpoznanie i właściwe postępowanie celem prewencji wtórnego uszkodzenia mózgu poprzez hipoksję i hipowolemię (właściwa wentylacja i resuscytacja płynowa). W przypadku resuscytacji płynowej mamy wyraźny podział zastosowanych preparatów. Gdy u poszkodowanego stwierdzono hipowolemię, preparatem z wyboru powinna być krew pełna. Jej pozyskanie może być trudne na polu walki. Procedurą konieczną w tym przypadku może być transfuzja krwi od innego żołnierza. Żeby jednak wykonać taką procedurę, należy spełnić kilka warunków: ratownik musi mieć odpowiedni poziom wiedzy, doświadczenie w zakresie pobierania i transfuzji krwi, właściwy sprzęt, muszą panować odpowiednie warunki taktyczne etc. W przypadku, gdy u poszkodowanego nie stwierdzamy hipotensji spowodowanej hipowolemią, powinniśmy podać 1-2 l krystaloidów zbilansowanych. Pamiętać należy, że hipotensja może być wynikiem wstrząsu obturacyjnego (odma prężna, tamponada worka osierdziowego). W przypadku pojawienia się objawów wgłobienia, tzw. triady Cushinga (podwyższone wartości SBP i/lub różnica w wartości SBP/DBP 50 mmHg i większa, bradykardia i nieregularny oddech) należy poszkodowanemu podać hipertoniczny roztwór soli. Wytyczne zalecają roztwór 3 i 5 procentowy (250 ml) oraz 23,4% (30 ml) w powolnym podaniu (10 min). Podaż roztworu można powtórzyć w ciągu 20 min, jeśli u poszkodowanego nie nastąpiła poprawa. Należy obserwować okolicę dostępu (IV/IO) pod kątem możliwego wynaczynienia. Kolejno wytyczne zalecają uniesienie głowy o 30 stopni względem podłoża (głowa powyżej poziomu serca), rozluźnienie kołnierza ortopedycznego, jeśli został zastosowany oraz hiperwentylację poszkodowanego pod kontrolą EtCO₂ (32-38 mmHg). Również i w tym przypadku poziom interwencji będzie zależny od poziomu przygotowania ratownika. Wykonanie dostępu IV/IO i jego obserwacja, przygotowanie odpowiedniego stężenia roztworu w stresie, pośpiechu, zmieniających się warunkach taktycznych i środowiskowych może okazać się trudne. Przygotowanie do tejże procedury musi nastąpić znacznie wcześniej – już na etapie planowania wykonania zadania, jeśli chodzi o aspekt sprzętowy. Również i w tym przypadku pożądany jest właściwy trening w warunkach sali ćwiczeniowej, a następnie warunkach klinicznych i warunkach możliwie najbardziej zbliżonych do środowiska pola walki.

Podsumowanie

Zmiany w najnowszej wersji wytycznych CoTCCC dotyczą rozdziałów poświęconych utrzymaniu drożności dróg oddechowych, wspomaganiu oddechu poszkodowanego oraz postępowaniu w TBI. Pierwszą istotną zmianą w omawianych wytycznych jest usunięcie nadkrtaniowych przyrządów służących udrożnieniu dróg oddechowych. Doprecyzowany został sposób układania poszkodowanych w pozycji bezpiecznej, zastosowanie rurki nosowo-gardłowej oraz wskazania i sposób wykonania konikotomii. Zarówno w rozdziale dotyczącym utrzymania drożności dróg oddechowych, jak i postępowania w niewydolności oddechowej u poszkodowanego wskazano parametry, jakie należy monitorować podczas wentylacji, jak i wskazujące na możliwość wystąpienia niedrożności dróg oddechowych. Istotną zmianą w porównaniu do poprzedniej wersji wytycznych jest określenie właściwego postępowania w urazowym uszkodzeniu mózgu (TBI). W celu wdrożenia zmian wprowadzonych przez CoTCCC konieczne jest właściwe przygotowanie personelu medycznego zarówno pod względem sprzętowym i szkoleniowym w zależności od poziomu wiedzy i umiejętności, jakimi dany ratownik posiada.

Piśmiennictwo

1. https://jts.health.mil/index.cfm/committees/cotccc/mission, (dostęp 18.02.2024 r., kopia w zbiorach autora).
2. Goldberg S.M.: Casualty Rates of US Military Personnel During the Wars in Iraq and Afghanistan. „Defence and Peace Economics”, 2018, 29:1, 44-61.
3. https://learning-media.allogy.com/api/v1/pdf/f4cf1d4e-3191-443a-befc-415838fb04f2/ contents, (dostęp 18.02.2024 r., kopia w zbiorach autora).
4. https://www.crisis-medicine.com/using-facial-features-for-proper-sizing-of-an-npa/, (dostęp 18.02.2024 r., kopia w zbiorach autora).