Podsumowanie zmian w wytycznych Tactical Combat Casualty Care

Wytyczne Commitee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) zawierają zbiór zaleceń postępowania z poszkodowanym w warunkach medycyny pola walki. Wytyczne te kładą nacisk na interwencje, które należy wykonać u poszkodowanych celem uratowania możliwie jak największej ilości osób przy ograniczonych zasobach ludzkich, materiałowych oraz określonym reżimie czasowym w środowisku taktycznym. Podejmowane w miejscu wystąpienia urazu (ang. Point of Injury – POI) interwencje są przede wszystkim zależne od sytuacji taktycznej, w jakiej znaleźli się poszkodowani i ratownicy. Interwencje te w celu ich usystematyzowania, łatwiejszego zapamiętania, a następnie odtworzenia zebrano w akronim MARCH PAWS. W styczniu 2024 roku nastąpiła kolejna aktualizacja wytycznych CoTCCC, która obejmuje głównie zmiany w zakresie sposobu utrzymania drożności dróg oddechowych na polu walki, wentylacji i postępowania w urazach głowy.

Słowa kluczowe: uraz, pole walki, medycyna taktyczna, drogi oddechowe, wentylacja, uraz głowy

Wstęp

Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) jest jednostką w strukturach Departamentu Obrony USA, zajmującą się przedszpitalną pomocą poszkodowanym na polu walki. Celem CoTCCC jest opracowanie możliwie najlepszych wytycznych postępowania z poszkodowanym na polu walki, a także ich odwzorowanie w procesie szkolenia i dalsze wykorzystanie w siłach zbrojnych USA. CoTCCC składa się z 42 członków z prawem głosu. W składzie komitetu zasiadają eksperci w dziedzinach urazów, medycyny pola walki, medycyny taktycznej i medycyny przedszpitalnej, którzy posiadają doświadczenie w realnych warunkach bojowych. Grupa robocza opracowująca wytyczne Tactical Combat Casualty Care (TCCC) składa się z członków CoTCCC oraz ekspertów merytorycznych z wielu dziedzin medycyny, łączników z Departamentu Obrony, rządu Stanów Zjednoczonych i organizacji z krajów partnerskich (głównie państw członkowskich NATO).

Wytyczne TCCC są efektem działań, które rozpoczęto w latach 90. XX wieku. Celem tych prac było stworzenie wytycznych opartych na najlepszej praktyce oraz na dowodach naukowych. Stworzenie i wprowadzenie do użycia wytycznych TCCC było jednym z największych osiągnięć w historii rozwoju wojskowości, co uwidoczniło się podczas interwencji podjętych przez Stany Zjednoczone i ich armie sojusznicze podczas interwencji w Iraku i Afganistanie (najniższy stosunek przeżywalności poszkodowanych na polu walki w historii konfliktów, w których brali udział amerykańscy żołnierze – 9.1% (2)) . W trakcie opracowywania wytycznych TCCC za podstawę przyjęto różnice pomiędzy środowiskiem cywilnym a taktycznym w czasie udzielania pomocy poszkodowanym (mechanizm urazu, bezpieczeństwo ratowanych i ratujących, środowisko, czynniki związane z taktyką prowadzonych operacji wojskowych etc.). Efektem prac jest opracowanie wytycznych łączących postępowanie z poszkodowanym na polu walki z odpowiednią taktyką. U podstaw wytycznych CoTCCC leżą następujące założenia:

• wykonać postawione zadanie,
• nie doprowadzić do powstawania dodatkowych strat ludzkich,
• udzielić pomocy poszkodowanym.

Udzielanie pomocy poszkodowanym na polu walki opiera się głównie na przeciwdziałaniu zgonom możliwym do uniknięcia (ang. preventable death). Przyczynami tychże zgonów są masywne krwotoki, odma prężna oraz niedrożność dróg oddechowych. W celu usystematyzowania postępowania z poszkodowanym na polu walki z uwzględnieniem czynności, które ukierunkowane są na przyczyny zgonów możliwych do uniknięcia, stworzono akronim MARCH PAWS (ryc. 1). Akronim MARCH PAWS ma zastosowanie w pomocy poszkodowanym w fazie opieki poszkodowanym na polu walki (ang. Tactical Field Care – TFC). Jest to faza udzielania pomocy poszkodowanym, w której kontakt ogniowy z przeciwnikiem jest nadal prawdopodobny. Ratownicy natomiast mogą przystąpić do udzielania pomocy poszkodowanym w zależności od posiadanej wiedzy, doświadczenia i środków. Pierwszą fazą udzielania pomocy poszkodowanym jest opieka pod ostrzałem (ang. Care Under Fire –CUF). Zwieńczenie opieki nad poszkodowanym powinna stanowić ewakuacja poszkodowanego do dedykowanego ośrodka (TACEVAC) (ryc. 2).

W artykule poruszone zostaną kwestie zmian, jakie CoTCCC wprowadziła w wytycznych TCCC 25 stycznia 2024 roku. Zaproponowane zmiany dotyczą głownie sposobów udrożnienia dróg oddechowych, sposobu wentylacji poszkodowanych oraz postępowania w urazowym uszkodzeniu mózgu (ang. Traumatic Brain Injury – TBI).

Zmiany w wytycznych TCCC dotyczące udrożnienia dróg oddechowych

W nowej wersji wytycznych CoTCCC punkt dotyczący udrożnienia dróg oddechowych (4. Airway) otrzymał następujące brzmienie:

a. Oceń, czy drogi oddechowe poszkodowanego są drożne.

b. Jeśli poszkodowanemu zagraża niedrożność lub występuje niedrożność dróg oddechowych spowodowana urazem, przygotuj się do interwencji mającej na celu ich udrożnienie.

c. Pozwól przytomnemu poszkodowanemu przyjąć dowolną pozycję, która pozwala na utrzymanie drożności chroni dróg oddechowych, w tym pozycję siedzącą z pochylaniem się do przodu.

d. Nieprzytomnego poszkodowanego ułóż w pozycji bezpiecznej, dbając o właściwe udrożnienie dróg oddechowych.

e. Jeśli jest to konieczne i możliwe, użyj ssaka celem usunięcia treści i ciał obcych z dróg oddechowych poszkodowanego.

f. Jeżeli opisywane powyżej środki nie odniosły skutku, a niedrożności dróg oddechowych towarzyszą urazy twarzoczaszki zaburzające ich anatomię, oparzenia oraz znaczna ilość wynaczynionej krwi, należy wykonać chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych:

• chirurgiczne techniki udrożnienia dróg oddechowych z wykorzystaniem prowadnicy bougie (rurka z mankietem uszczelniającym o średnicy zewnętrznej mniejszej niż 10 mm, 6-7 mm średnicy wewnętrznej, posiadająca możliwość wprowadzenia na głębokość 8-10 cm do światła tchawicy).
• Konikotomia przy wykorzystaniu gotowego urządzenia/zestawu (rurka z mankietem uszczelniającym o średnicy zewnętrznej mniejszej niż 10 mm, 6-7 mm średnicy wewnętrznej, posiadająca możliwość wprowadzenia na głębokość 8-10 cm do światła tchawicy).
• Potwierdź prawidłowe położenie rurki dotchawiczej za pomocą EtCO₂.
• U poszkodowanego przytomnego rozważ użycie lidokainy celem znieczulenia miejsca nacięcia/punkcji.

g. Często dokonuj reoceny SpO₂, EtCO₂ oraz utrzymania drożności dróg oddechowych.

h. Stabilizacja odcinka szyjnego kręgosłupa nie jest wymagana w przypadku izolowanych urazów głowy i szyi (3).

Zmiany w wytycznych TCCC dotyczące postępowania w przypadku stwierdzenia niewydolności oddechowej

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku rozwijającej się niewydolności oddechowej (5. Breathing/Respiration) dotyczą głównie sposobu prowadzenia wentylacji poszkodowanego w momencie, gdy stwierdzimy zagrażającą niewydolność oddechową. Wytyczne też określają wprost właściwy sposób monitorowania wentylacji poszkodowanego:

e. Jeśli u poszkodowanego rozwija się niewydolność oddechowa z niewyrównaną hipoksją (poniżej 90%) należy rozważyć udrożnienie dróg oddechowych poszkodowanego za pomocą rurki nosowo-gardłowej, a następnie wentylację poszkodowanego za pomocą worka samorozprężalnego o objętości 1000 ml.

f. Często dokonuj reoceny SpO₂, EtCO₂ oraz utrzymania drożności dróg oddechowych.

Zmiany w wytycznych TCCC dotyczące postępowania w przypadku urazowego uszkodzenia mózgu (TBI)

W rozdziale dotyczącym postępowania z poszkodowanym z urazem głowy i podejrzeniem urazowego uszkodzenia mózgu (TBI) (8. Moderate or Severe Traumatic Brain Injury (unable to follow commands with either evidence of head trauma or a blunt/blast mechanism)) wprowadzono następujące zapisy:

a. Zapobiegaj hipoksemii (docelowe SpO₂ > 90-95%)

• Jeżeli podstawowe techniki utrzymania dróg oddechowych nie pozwalają na utrzymanie SpO₂ > 90% lub sytuacja taktyczna nie umożliwia ich zastosowania, należy upewnić się, że niskie nasycenie tlenem nie jest spowodowane odmą prężną lub krwotokiem.
• Rozważ definitywne (chirurgiczne) udrożnienie dróg oddechowych, jeśli nie możesz utrzymać SpO₂ > 90%.

b. Zapobiegaj hipotensji – utrzymuj skurczowe ciśnienie krwi (SBP) w granicach 100-110 mmHg. Rozpocznij transfuzję preparatów krwi pełnej lub osocza, jeśli u poszkodowanego wystąpiła hipowolemia. Jeśli przyczyną niedociśnienia nie jest utrata krwi, rozpocznij przetaczanie bolusa 1-2 l krystaloidów.

c. Rozpoznanie objawów i leczenie wgłobienia (pogarszający się stan neurologiczny z anizokorią lub nieruchome/rozszerzone źrenice albo nieprawidłowości w badaniu neurologicznym w obrębie kończyn):

• interwencje należy stosować wyłącznie w przypadku oznak wgłobienia, maksymalnie do 20 minut i jeśli poszkodowany jest ewakuowany celem definitywnego leczenia TBI:

− rozpocząć infuzję 250 ml 3% lub 5% hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej lub 30 ml 23,4% hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej poprzez powolne wstrzyknięcie IV/IO w ciągu 10 minut, zakończone bolusem soli fizjologicznej. Procedurę należy powtórzyć w ciągu 20 minut w przypadku braku odpowiedzi (maksymalnie 2 dawki).

− Należy obserwować miejsce dostępu dożylnego/doszpikowego i przerwać przetaczanie hipertonicznego roztworu soli w przypadku wystąpienia objawów wynaczynienia.

− Należy unieść głowę o 30 stopni, jeśli u poszkodowanego nie obserwujemy objawów wstrząsu i jest to wykonalne (biorąc pod uwagę warunki taktyczne).

− Należy rozluźnić kołnierz ortopedyczny, jeśli został zastosowany i utrzymać głowę skierowaną do przodu.

− Należy hiperwentylować poszkodowanego stosując ciągły pomiar kapnografii (EtCO₂ 32-38 mmHg) (3).

Te same zapisy mają zastosowanie podczas postępowania z poszkodowanym w trakcie ewakuacji poszkodowanego.

Obejrzyj teraz: Postępowanie w masywnych krwotokach z miejsc przejściowych – część I