Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego w przypadku podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego – istota stosowania leków przeciwkrzepliwych

Najważniejsze elementy postępowania Zespołu Ratownictwa Medycznego

Po przybyciu do pacjenta podstawowym zadaniem ZRM będzie szczegółowy, szybki, a zarazem wyczerpujący wywiad. Kolejny krok to badanie fizykalne, którego zadaniem będzie weryfikacja dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta oraz oraz ewentualne uzupełnienie obrazu klinicznego. Kolejnym krokiem będzie wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG i zebranie innych parametrów życiowych pacjenta (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, saturacji, obecności i napięcia tętna obwodowego oraz jego symetrii z tętnem na dużych naczyniach tętniczych). Na podstawie wykonanego zapisu EKG trzeba ustalić, czy występuje OZW z uniesieniem odcinka ST (OZW STEMI). W takim wypadku postępowanie ZRM powinno ograniczyć się do zabezpieczenia dwóch dostępów dożylnych (co najmniej o rozmiarze 18G), podjęcia tlenoterapii w przypadku, gdy saturacja spada poniżej 90%, teletransmisji zapisu EKG do ośrodka hemodynamiki i telefonicznej konsultacji z lekarzem dyżurnym dotyczącej podaży leków i ostatecznej decyzji co do przyjęcia pacjenta w trybie pilnym do przeprowadzenia PCI. Należy pamiętać, że do samodzielnej dyspozycji ZRM z leków stosowanych przez zespół podstawowy na tym etapie będzie należeć kwas acetylosalicylowy. W wywiadzie należy bezwzględnie wykluczyć uczulenie pacjenta na salicylany oraz zachować ostrożność w przypadku: choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, stanów zapalnych przewodu pokarmowego, zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej, astmy oskrzelowej, polipów oraz niewydolności nerek i wątroby. Nitrogliceryna może być stosowana w przypadku ostrego bólu dławicowego. Należy rozważyć podanie 0,4 mg co 5 min, jeśli ból się utrzymuje, łącznie do 3 dawek. Należy stosować nitroglicerynę, jeśli utrzymują się objawy niedokrwienia mięśnia sercowego (przede wszystkim ból), rozpoznana została niewydolność serca lub zarejestrowano istotnie podwyższone ciśnienie tętnicze krwi. Szczególną skuteczność nitrogliceryny można obserwować, jeżeli w wyniku przeciążenia lewej komory dochodzi do obrzęku płuc. Należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania do stosowania nitrogliceryny w OZW. Są to przede wszystkim: ciśnienie tętnicze skurczowe < 90 mmHg, tachykardia > 100/min, podejrzenie zawału prawej komory, przyjęcie inhibitora fosfodiesterazy w ciągu ostatnich 24 h (dotyczy awanafilu, sildenafilu lub wardenafilu) lub 48 h (dotyczy tadalafilu). W związku z licznymi powikłaniami i możliwością szkodliwego działania należy stosować nitroglicerynę ostrożnie. W samej kwestii bólu znaczną i skuteczną pomocą jest stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych ‒ najczęściej morfiny. Stosowane dawki to wstępnie 4-8 mg dożylnie i kolejno 2 mg dożylnie w odstępach czasowych 5-15 minut, aż do momentu ustąpienia bólu. Należy wziąć pod uwagę efekt farmakokinetyczny morfiny, ponieważ pełny efekt przeciwbólowy może być obserwowany w czasie do 40 minut. Dlatego też nie należy dążyć do całkowitego wyciszenia bólu w przeciągu kilku minut, ponieważ w wyniku nagromadzenia opioidów może dojść do efektów ubocznych w postaci: wymiotów, nudności, bradykardii, hipotensji czy problemów z oddychaniem na podłożu depresji ośrodka oddechowego, który znajduje się w rdzeniu przedłużonym na dnie komory czwartej. Prawidłowo dawkowana morfina będzie miała pozytywne działanie pośrednio uspokajające pacjenta. W przypadku występowania obrzęku płuc korzyść ze stosowania morfiny można zauważyć pod postacią zmniejszenia głodu tlenowego pacjenta oraz uspokojenia oddechu w przypadku występowania tachypnoe o podłożu hipoksemicznym, bólowym czy stresowym. Specyficzny objaw w związku z silnym bólem w klatce piersiowej to silny lęk przed śmiercią. Pacjent może wielokrotnie pytać personel, co z nim będzie, czy przeżyje podejmowane leczenie lub kiedy przestanie go boleć. Ból i lęk to dwa kluczowe aspekty, z którymi skutecznie może walczyć ZRM poprzez stosowanie odpowiednich dawek opioidów i ewentualnej terapii benzodiazepinami. Obniżenie odczuwania tych dolegliwości może znacznie poprawić ogólny stan pacjenta oraz ułatwić przejście procesu diagnostycznego i leczniczego z naciskiem na dobrą kondycję psychiczną wspierającą pacjenta do dalszej walki o powrót do zdrowia, a w późniejszym etapie – do podjęcia rehabilitacji. Przy stosowaniu zarówno leków z grupy opioidów, jak i benzodiazepin jest wymagana ostrożność, ponieważ każdy z nich wpływa na skuteczność pracy ośrodka oddechowego. Tym bardziej należy monitorować podstawowe parametry życiowe przy okazji stosowania obu grup leków na raz i bezzwłocznie interweniować w przypadku obniżających się wartości saturacji poprzez wspomaganie oddechu lub podaż leków odwracających działanie opioidów i benzodiazepin, czyli odpowiednio naloksonu i flumazenilu (5-7).