Padaczka u kobiety ciężarnej
W pracy przedstawiono opis przypadku kobiety w 17. tygodniu ciąży, u której wystąpił napad drgawek. Opisano etiologię padaczki i postępowanie w przypadku wystąpienia drgawek.
Słowa kluczowe
drgawki, padaczka, kobieta ciężarna
Zespół podstawowy Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM) zadysponowany został do kobiety w 17. tygodniu ciąży, u której wystąpił atak drgawek. Na miejscu wstępnego wywiadu SAMPLE udzielił mąż pacjentki, który odnalazł ją bez kontaktu, z uogólnionymi drgawkami. Ciężarna odzyskała świadomość przed przyjazdem PRM. Kobieta nie choruje przewlekle, nie przyjmuje leków, w wywiadzie nie zgłasza przebytych operacji, uczulenia neguje. Z wywiadu w przeszłości dwa podobne epizody około 4 i 7 miesięcy temu, bez interwencji medycznej.
Pacjentkę zastano przytomną w pozycji leżącej, na łóżku. Dokonano oceny stanu według schematu ABCDE: A – drogi oddechowe drożne; B – liczba oddechów: 24/min, oddechy prawidłowe, SaO2 94%, osłuchowo szmer pęcherzykowy obustronnie, opukowo odgłos jawny obustronnie; C – tętno 79/min, miarowe porównywalne na tętnicy szyjnej i promieniowej, tony serca głośne i czyste, ciśnienie tętnicze 125/70 mmHg na obu kończynach, skóra ciepła, różowa; D – świadomość pacjentki oceniona na 14 pkt w skali Glasgow, źrenice równe, z prawidłową reakcją na światło; E – ruchy klatki piersiowej symetryczne, brzuch bez objawów otrzewnowych, dno macicy badalne trzy palce nad spojeniem łonowym. Ciężarna neguje ból w podbrzuszu, plamienia z dróg rodnych nie stwierdzono. W badaniu bez cech urazu głowy i jamy ustnej. Wykonano badanie neurologiczne – siła mięśniowa i czucie symetryczne, objaw Babińskiego obustronnie ujemny, bez objawów oponowych i niedowładów. Pomiar glikemii 64 mg%. W dokumentacji medycznej sprzed trzech dni wyniki laboratoryjne prawidłowe (badanie morfologii krwi i moczu prawidłowe), biometria płodu stosowna do wieku. Włączono tlenoterapię o przepływie 6 l/min oraz założono wkłucie dożylne. Podjęto decyzję o przewiezieniu kobiety do szpitala. Podczas transportu monitorowano stan pacjentki, saturację, ciśnienie tętnicze, wykonano elektrokardiogram. Pacjentkę przekazano do oddziału ginekologii.
Podczas hospitalizacji wykonano elektroencefalografię (EEG), która wykazała łagodne, niespecyficzne odchylenia. W badaniu neurologicznym nie stwierdzono innych nieprawidłowości. Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki u pacjentki rozpoznano częściową padaczkę wtórnie uogólnioną.
Padaczka
Drgawki są przejściowym zaburzeniem funkcji mózgu, spowodowanym nieprawidłową i napadową hipersynchroniczną aktywnością neuronów kory mózgowej. Etiologia drgawek obejmuje szerokie spektrum chorób i zaburzeń. Ważne jest rozpoznanie etiologii, ponieważ leczenie powinno być ukierunkowane na pierwotną przyczynę.
Najczęstszą przyczyną napadu drgawek jest padaczka. Padaczka to choroba charakteryzująca się powtarzającymi się zmianami napadowymi, najczęściej o niesprecyzowanej etiologii. Padaczka w ciąży jest poważnym schorzeniem, które nie może być bagatelizowane i wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań zarówno u matki, jak i u płodu.
Dostępnymi narzędziami do weryfikacji diagnozy są szczegółowo zebrany wywiad, badanie fizykalne i panel badań pomocniczych, szczególnie EEG po deprywacji snu. Przydatne są również metody neuroobrazowania, jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa. U pacjentki w trakcie i po epizodzie drgawek diagnostyka powinna być ukierunkowana na objawy oraz obecność lub brak współtowarzyszących czynników ryzyka powtórnego wystąpienia drgawek. Czynnikami takimi są: napady drgawkowe w przeszłości, przebyty udar mózgu, guz mózgu, przebyty uraz czaszkowo-mózgowy, obciążony wywiad ginekologiczny i obecność czynników wyzwalających napad (niektóre leki, alkohol, narkotyki).
Zebranie wywiadu od osoby po napadzie drgawkowym może być trudne ze względu na niepamięć wsteczną towarzyszącą objawom. Napad drgawkowy zazwyczaj jest relacjonowany przez świadków zdarzenia. Pacjenta należy zawsze dopytać o obecność aury, świadków natomiast, czy napad był uogólniony, czy towarzyszyły mu zaburzenia oddychania, utrata świadomości, bezwiedne oddanie moczu lub stolca.
Badanie fizykalne powinno obejmować badanie neurologiczne oraz pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Badania pomocnicze wykonuje się w celu określenia etiologii oraz wyboru właściwego leczenia. Najbardziej pomocna w tym aspekcie jest diagnostyka EEG. Badanie to jest bezpieczne i można je wykonywać w czasie ciąży. Pamiętać należy jednak, że prawidłowy wynik nie wyklucza obecności zaburzeń drgawkowych.
Przy braku charakterystycznych dla padaczki zmian w badaniach dodatkowych można włączyć leczenie farmakologiczne lub zaniechać terapii. Należy pamiętać, że pojedynczy niesprowokowany napad drgawek u osoby z prawidłowym badaniem fizykalnym i badaniem EEG nie wymaga leczenia (1). Znaczący odsetek pacjentów nie będzie miał kolejnego napadu w przyszłości. Jest to szczególnie istotna informacja u kobiet ciężarnych. Leczenie zapobiegające napadom może wiązać się z powikłaniami u płodu. Odroczenie leczenia daje szansę uniknięcia tych komplikacji. Decyzja o włączeniu leczenia bądź jego zaniechaniu musi być wyważona. Pacjentka postawiona bez leczenia jest bardziej narażona na powtórzenie się epizodu drgawek i powikłania z nim związane, takie jak: poronienie, uraz u matki czy niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu. Hipoksja płodu manifestuje się bradykardią w zapisie kardiotokograficznym i może prowadzić do zaburzeń rozwoju płodu. Napady padaczkowe u matki mogą być również powodem przedwczesnego odklejania się łożyska wskutek urazów brzucha matki. Stan taki stwarza bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia zarówno matki, jak i płodu. Jeśli co najmniej dwa napady padaczkowe pojawią się po raz pierwszy w życiu lub zaobserwujemy nawrót napadów padaczkowych po dłuższej przerwie, to jest to wskazanie do rozpoczęcia terapii przeciwpadaczkowej w okresie ciąży (2). Całościowo ryzyko wystąpienia malformacji u płodu u matek leczonych lekami przeciwpadaczkowymi szacuje się na 4-6%.
U kobiet z rozpoznaną padaczką w okresie rozrodczym, planujących macierzyństwo, drgawki powinny być kontrolowane z zastosowaniem jak najmniejszych dawek leków przeciwdrgawkowych, i jeśli to możliwe, w monoterapii (3). Leczenie lekami przeciwdrgawkowymi powinno uwzględniać okres koncepcyjny. Każda kobieta chorująca na padaczkę powinna zostać poinformowana o teratogenności leków przeciwpadaczkowych, możliwości wzrostu częstości napadów padaczkowych w ciąży i zagrożeniach towarzyszących leczenie w trakcie ciąży i porodu (4-6). Szczególnie starsze leki, takie jak kwas walproinowy i karbamazepina, zwiększają ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej i powinny być bezwzględnie unikane przez kobiety, u których w wywiadzie rodzinnym wystąpiła już taka wada. Poziomy osoczowe leków przeciwpadaczkowych powinny być kontrolowane przed planowanym zajściem w ciążę, jak i podczas samej ciąży.
Częstotliwość napadów
Częstsze napady podczas ciąży występują u 23-33% kobiet chorujących na padaczkę.
Zmiana częstości napadów padaczkowych w czasie ciąży zależy od:
- braku przestrzegania zaleceń dotyczących farmakoterapii (często pacjentki w obawie przed niekorzystnym wpływem stosowanych leków przeciwpadaczkowych na płód modyfikują leczenie bez konsultacji lekarskiej);
- zmiany stężenia i okresu półtrwania leków przeciwpadaczkowych w surowicy krwi (podczas ciąży następuje przyspieszenie metabolizmu leków przeciwpadaczkowych w wątrobie i w obrębie łożyska, upośledzone jest również ich wiązanie z białkami osocza);
- metabolizmu leków w osoczu, który jest szybszy z powodu zwiększonego rzutu serca i zwiększenia klirensu nerkowego;
- zmniejszonego wchłaniania jelitowego w efekcie skrócenia czasu przejścia przez przewód pokarmowy (7).
W populacji ciężarnych chorujących na padaczkę istnieje większe ryzyko poronienia oraz porodów przedwczesnych. Drgawki toniczno-kloniczne mogą prowadzić do poważnych powikłań u płodu, takich jak krwotok śródczaszkowy czy zaburzenia rytmu serca (8). Czynnikami ryzyka poronienia są wysokie dawki leków przeciwpadaczkowych stosowane u ciężarnych w monoterapii, jak i terapii kombinowanej. Profilaktycznie, w celu zapobiegania wadom cewy nerwowej, zaleca się suplementację kwasem foliowym. Rekomendowana dawka wynosi 0,4 mg na dobę dla wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, 4 mg na dobę dla kobiet stosujących w ciąży kwas walproinowy lub karbamazepinę i 4-5 mg na dobę jako wtórna prewencja wad cewy nerwowej. Stosowanie kwasu foliowego powinno być rozpoczęte przed ciążą i powinno trwać przez cały okres ciąży (9, 10).
