Padaczka u kobiety ciężarnej

Algorytm postępowania w stanie padaczkowym wg zalecenia Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej (11)

Czas od początku stanu padaczkowego (min):
0-5 min

• monitorowanie parametrów życiowych
• skrócone badania fizykalne i neurologiczne
• uzyskanie dostępu do żyły
• pobranie krwi w celu oznaczenia stężenia leków przeciwpadaczkowych glukozy, elektrolitów, mocznika, substancji toksycznych oraz zbadania morfologii

0-5–6-10 min

• dożylne podanie glukozy i tiaminy

10-15 min

• lorazepam 0,05-0,1 mg/kg mc. i.v. (maks. 8 mg) lub
• diazepam 0,1-0,3 mg/kg mc. i.v. (maks. 20 mg) lub
• klonazopam 0,05-0,1 mg/kg mc. i.v. (maks. 8 mg)

15-45 min

• fenytoina 15-20 mg/kg mc. i.v. (20-25 mg/min) lub
• fenobarbital 10-20 mg/kg mc. i.v. (maks 700 mg)

45-75 min

• jeżeli napady utrzymują się przez 30 min po podaniu fenytoiny lub fenobarbitalu, podać drugi z tych leków

75 min

• pentobarbital 5-15 mg/kg mc. i.v. (1-3 mg/kg/godz.) lub
• tiopental 100-250 mg i.v. (3-5 mg/kg/godz.) paralchyd, etomidat, izofluran, lidokaina, propofol powrót do poprzednich etapów

Leczenie uzupełniające obejmuje:

• przeciwdziałanie zaburzeniom krążeniowo-oddechowym,
• stosowanie leków przeciwobrzękowych (steroidy, mannitol, furosemid),
• wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych,
• w przypadku hipoglikemii podawanie glukozy,
• obniżenie temperatury ciała w hipertermii.

W diagnostyce różnicowania drgawek u kobiety ciężarnej najważniejsza jest rzucawka, która cechuje się występowaniem drgawek toniczno-klonicznych. Rzucawka występuje u około 0,1-0,28% kobiet ze stanem przedrzucawkowym. Początek napadu drgawkowego w rzucawce może mieć miejsce w czasie ciąży, śródporodowo lub po porodzie (najczęściej pierwsze 48 h) (12, 13). Mimo że drgawki trwają z reguły do kilku minut, istotne jest uzyskanie prawidłowego utlenowania krwi poprzez podaż tlenu z przepływem 8-10 l/min. Pacjentkę należy monitorować za pomocą przezskórnej pulsoksymetrii w celu kontroli oksygenacji krwi. Zapobieganie napadowi w rzucawce polega na włączeniu MgSO₄ w dawce 4-6 g przez 15-20 minut i.v. Następnym etapem jest zmniejszenie ciśnienia tętniczego. Docelową wartością ciśnienia tętniczego jest 140-160/90-105 mmHg. Nie należy obniżać ciśnienia tętniczego gwałtownie, gdyż może to spowodować zmniejszenie perfuzji łożyskowo-płodowej. Lekami służącymi do obniżania ciśnienia tętniczego są:

• metyldopa – 0,5-3,0 g na dzień w 2 dawkach podzielonych,
• labetalol – 200-1200 mg na dzień w 2/3 dawkach podzielonych,
• nifedypina – 10-30 mg p.o.,
• werapamil – 80 mg p.o.
• klonidyna – 0,1-0,6 mg na dzień w 2 dawkach podzielonych (16).

Podsumowanie  

Padaczka jest poważnym schorzeniem występującym w ciąży. Bardzo ważne są właściwa diagnoza i włączenie odpowiedniego leczenia, gdyż powtarzające się napady drgawek powodują komplikacje zarówno u matki, jak i płodu, a także noworodka.

Piśmiennictwo

1. Hauser W.A., Hesdorffer D.C.: Incidence and prevalence. [In:] Hauser W.A., Hesdorer D.C. (editors): Epilepsy: frequency, causes and consequences. Demos Publications, New York 1990, p. 1-51.
2. Hart L.A., Sibai M.B.: Seizures in pregnancy: Epilepsy, eclampsia, and stroke. „Semin Perinatol”, 2013 Aug, 37 (4), 207-24.
3. Tomson T., Battino D., Bonizzoni E. et al.: Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. „Lancet Neurol.”, 2011, 10 (7), 609-617 [PubMed PMID: 21652013].
4. Halczuk I., Tynecka-Turowska M., Rejdak K., Belniak E.: Postępowanie terapeutyczne w padaczce kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu. „Zdrowie i Dobrostan”, 2014, nr 2.
5. Guberman A.: Hormonal contraception and epilepsy. „Neurology”, 1999, 53 (4 Suppl), p. 38-40.
6. Coulam C.B., Annegers J.F.: Do anticonvulsants reduce the efficacy of oral contraceptives? „Epilepsia”, 1979, 20, 519-526.
7. Yerby M.S., Freil P.N., McCormick K.: Antiepileptic drug disposition during pregnancy. „Neurology”, 1992, 42 (5 Suppl), 12-16.
8. Qingmei N., Baohua S., Jianping W.: Neurological teratogenic effects of antiepileptic drugs during pregnancy (Review). „Experimental and Therapeutic Medicine”, Oct 2016, Vol. 12, Issue 4, p2400, p. 5.
9. Apeland T., Mansoor M.A., Pentieva K., McNulty H., Seljeflot I., Strandjord R.E.: The effect of B-vitamins on hyperhomocysteinemia in patients on antiepileptic drugs. „Epilepsy Res.”, 2002 Oct, 51 (3), 237-47.
10. Harden C.L., Pennell P.B., Koppel B.S. et al.: Practice parameter update: management issues for women with epilepsy − focus on pregnancy (an evidence-based review): vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding: report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. „Neurology”, 2009, 73 (2), 142-149 [PubMed PMID: 19398680. Pubmed Central PMCID: 3475193].
11. Wilczyński J., Dziatosz K.: Padaczka – stan nagły. Zagrożenie życia matki i jej dziecka. „Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia”, 2009, tom 2, zeszyt 4, 274-277.
12. Wasil J., Lemm M.: Stan przedrzucawkowy i rzucawka jako stan zagrożenia życia – jak rozpoznać i postępować. „Na Ratunek”, 3/2015.
13. Berzan E., Doyle R., Brown C.M.: Treatment of pre-eclampsia: current approach and future perspectives. „Curr Hypertens Rep.”, 2014, 16, 473.
14. Douglas K.A., Redman C.W.: Eclampsia in the United Kingdom. „Br Med J.”, 1994, 309 (6966), 1395-1400 [PubMed PMID: 7819845.Pubmed Central PMCID: 2541348].
15. Mattar F., Sibai B.M.: Eclampsia. VIII. Risk factors for maternal morbidity. „Am J Obstet Gynecol”, 2000, 182 (2), 307-312 [PubMed PMID: 10694329].
16. Brown C.M., Garovic V.D.: Drug Treatment of Hypertension in Pregnancy. „Drugs”, 2014 Mar, 74 (3), 283-296.