EKG w pediatrii. Analiza wybranych zaburzeń w EKG u dzieci – cz. III

Elementy oceny EKG

W celu uniknięcia wielu pomyłek w interpretacji autorzy proponują, aby ocena EKG w pediatrii ratunkowej podlegała weryfikacji 6 zasadniczych problemów diagnostycznych. Zawsze należy rozpoczynać od analizy pierwszego elementu i stopniować ocenę, dążąc do postawienia rozpoznania końcowego, które powinno stanowić sumę wszystkich uwag z wnioskiem badacza.

1. Ocena częstości i regularności rytmu – oceń częstość i regularność rytmu, a uzyskany wynik porównaj z normami odpowiednimi dla wieku dziecka. W przypadku dzieci rytm rzadko będzie regularny. Porównując odstępy R-R, zwróć uwagę na cykliczną zmienność zgodną z rytmem oddechu (przyspieszenie na wdechu i zwolnienie na wydechu), różnica ta nie powinna przekraczać 160 ms, choć u najmniejszych dzieci może być większa (1).
2. Ocena i identyfikacja pochodzenia i miarowości rytmu – drugim elementem oceny jest zidentyfikowanie rytmu podstawowego. Oceń, czy rytm ma pochodzenie zatokowe, tzn. czy przed każdym zespołem QRS występują załamki P, pamiętając, że fizjologicznie P jest dodatnie w odprowadzeniach I i II, a ujemne – w aVR.
3. Ocena zaburzeń przewodnictwa – trzecim elementem oceny jest weryfikacja EKG pod kątem zaburzeń związanych z przewodnictwem impulsu elektrycznego. Szczególnie ważnym elementem oceny jest analiza obecności zaburzeń rytmu i towarzyszących zaburzeń przewodnictwa. Poprzez analizę długości odstępu PQ zwróć uwagę na obecność bloków przedsionkowo-komorowych (bloki p-k, bloki węzła AV), określ stopień i rodzaj bloku p-k. Pamiętaj, że im większy jest stopień bloku p-k, tym akcja serca jest wolniejsza. W przypadku bloku AV I° często nie rozpoznaje się patologii, traktując ten rodzaj bloku jako fizjologiczny. Niebezpieczeństwo w postaci zaburzeń hemodynamicznych może nieść obecność bloków AV II° i AV III°. Skrócenie odstępu PQ, szczególnie skojarzone z poszerzeniem i ze zniekształceniem zespołu QRS, może świadczyć o zespołach preekscytacji, np. zespole WPW (Wolfa-Parkinsona-White’a) lub LGL (Lowna-Ganonga-Levine’a). Na tym etapie zwróć również uwagę na obecność bloków śródkomorowych, czyli bloku prawej (RBBB) i lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB), które mogą świadczyć o zmianach strukturalnych w samym mięśniu sercowym, związanych z uszkodzeniem ściany serca będącej skutkiem przewlekłego lub ostrego niedokrwienia (w przypadku bloku LBBB) lub obecnością cech zatorowości płucnej (w przypadku bloku RBBB). Nie bez znaczenia jest również na tym etapie ocena innych istotnych odstępów, np. odstępu QT poprzez zidentyfikowanie tzw. skorygowanego QTc (często nowoczesne elektrokardiografy lub kardiodefibrylatory same obliczają QTc), co może nasuwać problem z elektrolitami, np. hipomagnezemią.