Postępowanie w alergii

Postępowanie medyczne w reakcjach alergicznych nie pozostawia miejsca na zwłokę ani schematyczne myślenie. To obszar, w którym liczą się szybkie decyzje, trafne rozpoznanie i natychmiastowe wdrożenie właściwego leczenia – często jeszcze zanim obraz kliniczny w pełni się rozwinie. Objawy mogą narastać dynamicznie, a granica między łagodną reakcją alergiczną a pełnoobjawową anafilaksją bywa cienka i łatwa do przeoczenia.

W niniejszym artykule przedstawiamy praktyczne „know-how” postępowania przedszpitalnego, oparte na realnym wezwaniu zespołu ratownictwa medycznego. Przypadek 34-letniej kobiety, u której po spożyciu dużej ilości truskawek pojawiły się wysypka, świąd skóry oraz uczucie narastającego ucisku w gardle, stanowi punkt wyjścia do omówienia kluczowych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych podejmowanych w pierwszych minutach kontaktu z pacjentem. Brak istotnego wywiadu chorobowego dodatkowo podkreśla konieczność czujności klinicznej i oceny aktualnego stanu, a nie wyłącznie historii medycznej.

Artykuł jest jednym z case’ów opisanych w książce K1/K2. 50 najczęstszych interwencji medycznych w ZRM pod redakcją Jacka Wawrzynka oraz Martina Kaczmarskiego i ma charakter ściśle praktyczny. Jego celem jest pokazanie, jak w warunkach przedszpitalnych skutecznie rozpoznać zagrożenie, nie przegapić pierwszych sygnałów anafilaksji oraz wdrożyć leczenie, które realnie wpływa na bezpieczeństwo i przeżycie pacjenta.

Zawsze oceń pierwsze wrażenie

W omawianym przypadku:

• Pacjentka samodzielnie otworzyła drzwi, jest osobą chodzącą.
• Na twarzy jest widoczne nadmierne zaczerwienienie i obrzęk powiek.
• Pacjentka mówi swobodnie, bez chrypki i bez trudności w oddychaniu.

Kilka słów o stanie chorobowym

W reakcji nadwrażliwości objawy takie jak: pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy, nieżyt nosa, skurcz oskrzeli lub biegunka, rozszerzenie tętnic i obniżenie ciśnienia tętniczego występują zwykle po upływie 15-20 min od ekspozycji na antygen i nie są tak nasilone, jak w przypadku anafilaksji/wstrząsu anafilaktycznego.

Anafilaksja prowadzi do zagrażających życiu zaburzeń:

• drożności dróg oddechowych (obrzęk warg, języka, języczka),
• oddychania (duszność, świst wydechowy, skurcz oskrzeli, stridor wdechowy),
• krążenia (hipotensja, tachykardia, zatrzymanie krążenia).

Co należy bezwzględnie zbadać i sprawdzić?

1. Zbadaj pacjenta zgodnie ze schematem ABCDE.

2. Obejrzyj całe ciało pacjenta w poszukiwaniu możliwego miejsca kontaktu z alergenem oraz w celu oceny rozległości zmian skórnych.

3. Oceń obrzęk w miejscu największej intensywności świądu; oceń koniecznie, czy występuje obrzęk warg, języka.

4. Zweryfikuj, czy pacjent ma problemy z połykaniem (to bardzo ważne!).

5. Osłuchaj pacjenta – upewnij się, czy nie są obecne świsty sugerujące obturację.

Często towarzyszą im zmiany skórne lub zmiany w obrębie błon śluzowych (uogólniona pokrzywka, świąd lub zaczerwienienie skóry). Zmiany w obrębie skóry i błon śluzowych nie występują zawsze lub nie są oczywiste! Anafilaksja prowadzi do hipotensji wskutek rozszerzenia łożyska naczyniowego, redystrybucji krwi w przedziałach naczyniowych oraz przemieszczenia płynów poza łożysko naczyniowe. Oczywiście zagrażająca życiu reakcja anafilaktyczna jest znacznie rzadsza i ZRM w ramach rozpoznania „alergia” zdecydowanie częściej ma styczność z pacjentami z reakcją nadwrażliwości.

Opis dobrego postępowania

Reakcja nadwrażliwości

• W reakcji nadwrażliwości postępowaniem pierwszego rzutu jest podaż leku przeciwhistaminowego II lub III generacji w formie tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej, m.in. bilastyny (np. Clatra) lub desloratadyny (np. Hitaxa). Preparat Clatra rozpuszczalny w jamie ustnej jest dostępny na receptę, w przeciwieństwie do Hitaxy, która jest lekiem OTC. Clatra Allergy w formie klasycznych tabletek jest także lekiem OTC (bez recepty). ZRM w swoich zasobach nie posiada tych nowoczesnych i zalecanych przez alergologów preparatów, ale być może sam pacjent ma je w domu. Metanosulfonian antazoliny (Phenazolina) lub klemastyna (np. Clemastium WZF) są lekami przeciwhistaminowymi I generacji i – choć występują w formie do iniekcji – to ich zastosowanie nie powinno być postępowaniem pierwszego wyboru.

• Ratownik medyczny może podać zgodnie ze swoimi uprawnieniami z leków przeciwhistaminowych klemastynę i ze sterydów hydrokortyzon lub deksametazon. U pacjenta z reakcją nadwrażliwości należy podać hydrokortyzon 100-200 mg i.v. lub deksametazon 4-8 mg i.v. oraz lek przeciwhistaminowy – klemastyna 2 mg i.v.

Anafilaksja

• Natychmiast przerwij kontakt z alergenem i podawanie jakiegokolwiek leku, mogącego być przyczyną anafilaksji!

• Adrenalina jest najważniejszym lekiem w leczeniu anafilaksji, stanowi lek pierwszego rzutu we wszystkich wytycznych postępowania w anafilaksji. Wskazania do podaży adrenaliny to m.in. hipotensja, duszność, obrzęk dróg oddechowych, obrzęk twarzy.

• Najlepszym miejscem do wstrzyknięcia domięśniowego jest jedna trzecia środkowa przednio-bocznej powierzchni uda.

• Podaj adrenalinę 0,5 mg i.m. (w boczną, przednią część uda) u pacjentów powyżej 12 r.ż. U dzieci poniżej 12 r.ż. podaj adrenalinę 10 mcg/kg. Można spotkać gotowe ampułkostrzykawki dedykowane dzieciom w wieku 6-12 lat w dawce 0,3 mg na dawkę, a u dzieci poniżej 6 r.ż. w dawce 0,15 mg na dawkę.

• Jeśli nie ma poprawy, należy już po 5 minutach podać kolejną dawkę. Dawki należy podawać do czasu poprawy stanu pacjenta. W praktyce nie ma górnej granicy liczby podanych dawek!

• Ważne jest stosowanie bolusów zbilansowanych roztworów krystaloidów (płyn wieloelektrolitowy) lub 0,9% NaCl. Pierwszy bolus płynowy powinien wynosić 500 ml i być podany w ciągu 5–10 minut. Pacjenci z anafilaksją mogą wymagać przetoczenia dużych objętości płynów, nawet 1-2 litrów w początkowej fazie działań.

Podczas wstrząsu anafilaktycznego natychmiast przerwij kontakt z alergenem i podawanie jakiegokolwiek leku mogącego być przyczyną anafilaksji!

• Jeśli pomimo podaży adrenaliny i.m. i intensywnego przetoczenia płynów (nawet 50 ml/kg) nadal występuje niedociśnienie, zastosuj wlew noradrenaliny.

• Podobnie jak w innych stanach zagrożenia życia, tlen powinien być podany wcześnie i w wysokim przepływie, a gdy możliwy stanie się wiarygodny pomiar saturacji za pomocą pulsoksymetru, wdechowe stężenie tlenu należy miareczkować tak, aby osiągnąć SpO₂ na poziomie 94-98%.