Migotanie przedsionków w praktyce ratownika medycznego
Rozpoznanie
Rozpoznanie AF opiera się na badaniu fizykalnym podmiotowym i przedmiotowym oraz diagnostyce specjalistycznej: elektrokardiografii, elektrokardiografii rejestrowanej metodą Holtera, echokardiografii. Na tym etapie procesu diagnostycznego ważną rolę odgrywa ratownik medyczny oraz jego umiejętność przeprowadzenia badania fizykalnego. Wywiad stanowi istotne źródło informacji o pacjencie. Umiejętnie zebrany stanowi kluczowy etap w procesie diagnostyki i szybkiego leczenia. W medycynie ratunkowej ratownicy medyczni korzystają najczęściej ze schematu SAMPLE, który nie pozwala na pominięcie ważnych informacji i jednocześnie pomaga je usystematyzować (4).
W badaniu przedmiotowym pacjenta ratownik medyczny wykorzystuje elementy badania polegające na oglądaniu, badaniu palpacyjnym, opukiwaniu i osłuchiwaniu. Znajomość techniki badania przedmiotowego, a także potencjalnych odchyleń od prawidłowego stanu zdrowia pozwala ratownikowi medycznemu rozpoznać objawy świadczące o migotaniu przedsionków. Pacjent z AF może się intensywnie pocić, być osłabiony, źle znosić wysiłek fizyczny. Dodatkowo mogą wystąpić zawroty głowy z omdleniami włącznie. W przypadku utrwalonej postaci AF pacjent może nie odczuwać żadnych dolegliwości (3). Dlatego ważne jest pełne przeprowadzenie badania fizykalnego. Szczególne znaczenie w rozpoznaniu AF ma oglądanie pacjenta i osłuchiwanie serca.
Tab. 1 przedstawia klasyfikację przewodnika Europejskiego Stowarzyszenia Zaburzeń Rytmu Serca EHRA (ang. European Heart Rhythm Association). Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego ratownik medyczny może określić stopień nasilenia dolegliwości.
Złotym standardem w rozpoznawaniu zaburzeń rytmu i przewodzenia jest badanie elektrokardiograficzne (EKG).
Rozpoznanie migotania przedsionków na podstawie EKG opiera się o następujące kryteria:
- całkowicie niemiarowy rytm komór,
- nieregularna fala f, której amplituda i kształt są zmienne w kolejnych ewolucjach EKG,
- częstość wychyleń fali f wahająca się między 350 a 600/min,
- brak załamków P.
- kształt zespołów QRS jest zazwyczaj prawidłowy.
Bywają sytuacje, że amplituda fali f jest bardzo mała, wówczas rozpoznanie migotania przedsionków na podstawie EKG stawia się na podstawie braku załamków P oraz niemiarowego rytmu komór (2). Obraz ogólny migotania przedsionków przedstawia ryc. 1.
Należy pamiętać, że miarowy rytm komór w migotaniu przedsionków może świadczyć o bloku przedsionkowo-komorowym (AV) zupełnym lub zaawansowanym (7).
Mniejsze znaczenie w medycynie ratunkowej, ale istotne w procesie diagnostycznym AF, ma badanie elektrokardiograficzne metodą Holtera. Podczas badania rejestrującego pracę serca przez 24 h, pacjent wykonuje czynności dnia codziennego bez tzw. oszczędzania, aby wykazać możliwą przyczynę arytmii (np. nadmierny wysiłek fizyczny, stres itp.) (8).
Coraz bardziej widoczna jest rola diagnostyki obrazowej w rozpoznaniu arytmii. W przypadku AF badanie USG umożliwia wskazanie jego przyczyny, którą może być choroba organiczna mięśnia sercowego czy też już skutków AF, do których można zaliczyć obecność w lewym uszku przedsionka zakrzepu (ryc. 2) (3). Badanie USG stanowi niewątpliwie przyszłość medycyny ratunkowej, a umiejętność badania USG powinna na stałe wpisać się w kompetencje ratownika medycznego.
