Zatrucie alkoholem metylowym w perspektywie ratownika medycznego

Zatrucie alkoholem metylowym – studium przypadku

21 lipca 2019 roku zespół podstawowy otrzymał wezwanie do mężczyzny w wieku 48 lat. Powodem wezwania były: duszność, dolegliwości bólowe jamy brzusznej oraz zaburzenia widzenia. Po dotarciu do miejsca zdarzenia ratownicy zabrali niezbędny sprzęt i udali się do domu poszkodowanego. Według relacji żony mąż był uzależniony od alkoholu. W okresie kilku lat kilkakrotnie przebywał w szpitalu z powodu zapalenia trzustki oraz rozwijającej się niewydolności wątroby, ostatni raz alkohol spożywał dzień wcześniej.

Pacjenta zastano w pozycji leżącej na łóżku w swoim pokoju. W ocenie ogólnej mężczyzna z dusznością spoczynkową, blady, obficie spocony. Twierdzi, że ostatni raz alkohol spożywał około godziny 20:00 dzień wcześniej – jego samopoczucie gwałtownie się pogorszyło po wyjściu z łazienki. Zespół przystąpił do badania fizykalnego. Kontakt z mężczyzną był utrudniony, dlatego kierownik zespołu poprosił, aby żona nie opuszczała pokoju. Pacjent był wyraźnie splątany, odpowiadał pojedynczymi słowami, zgłaszał liczne dolegliwości bólowe oraz problemy ze wzrokiem: nieostre widzenie, zamazany obraz. Drogi oddechowe były drożne, oddech przyspieszony w granicach 30 oddechów/min, SpO₂ 90%, HR 120/min, 12-odprowadzeniowy zapis EKG wskazywał na tachykardię zatokową bez cech wskazujących na niedokrwienie mięśnia sercowego.

W badaniu palpacyjnym jamy brzusznej stwierdzono bolesność we wszystkich kwadrantach, wzmożone napięcie mięśniowe, neurologicznie pacjent miał pogłębiające się zaburzenia świadomości, źrenice poszerzone, z nieprawidłową reakcją na światło, napięcie mięśniowe prawidłowe. W badaniu przedmiotowym nie było cech urazu. Zastosowano standardowe postępowanie: pacjent otrzymał tlen, założono dwa dojścia dożylne i rozpoczęto płynoterapię. Pacjent, z uwagi na niskie ciśnienie tętnicze 90/60 mmHg, otrzymał 1000 ml Optylite. Rozszerzając wywiad z żoną, uzyskano informacje na temat spożywanego alkoholu – butelki zostały zabezpieczone do dalszej analizy. Obraz kliniczny pacjenta – objawy zatrucia, zaburzenia widzenia, postępujące zaburzenia świadomości wskazywały na możliwość zatrucia alkoholem toksycznym.

Kierownik ZRM powiadomił Centrum Powiadamiania Ratunkowego o konieczności zadysponowania LPR w celu transportu pacjenta do ośrodka o wyższej referencyjności lub szpitala z możliwością wykonania hemodializy. Brak dostępnego LPR spowodował konieczność wezwania zespołu specjalistycznego. Po upływie około 4 minut doszło do wystąpienia napadu drgawek toniczno-klonicznych, które zostały opanowane podażą 5 mg Relanium dożylnie. Bezpośrednio po napadzie drgawek stan chorego gwałtownie się pogorszył, pacjent nieprzytomny, z niewydolnością oddechową, HR 120/min, źrenice wąskie, gałki oczne zrotowane w stronę prawą, niedowład spastyczny po stronie lewej. Kierownik przybyłego na miejsce zespołu specjalistycznego zdecydował o zaintubowaniu pacjenta oraz przewiezieniu go do Szpitala Specjalistycznego w celu wykonania dalszych badań. Badania laboratoryjne potwierdziły obecność alkoholu metylowego w organizmie pacjenta. Istotny jest fakt, że poszkodowany do samego końca twierdził, że alkohol był z pewnego źródła i spożywał go w większym gronie. W kolejnych dniach ratownicy nie odnotowali większej liczby wyjazdów do zatruć alkoholem metylowym.

Postępowanie w przypadku zatrucia alkoholem metylowym

Bezpieczeństwo jest sprawą priorytetową dla personelu ZRM. W przypadku narażenia na metanol drogą wziewną lub przezskórną istnieje ryzyko niebezpieczeństwa dla osób udzielających pomocy. W tej sytuacji należy korzystać ze wsparcia funkcjonariuszy Państwowej Straży Pożarnej w celu ewakuacji osoby poszkodowanej do strefy bezpiecznej.

Główne zasady postępowania z osobą zatrutą obejmują:

• przerwanie narażenia,
• dekontaminację, jeśli jest wskazana w celu przerwania wchłaniania substancji,
• podtrzymanie funkcji życiowych oraz szybki transport w celu wdrożenia leczenia specjalistycznego.

Drożność dróg oddechowych może być zagrożona poprzez występujące zaburzenia świadomości wynikające z zatrucia metanolem. Podczas badania należy zwrócić uwagę na występowanie dodatkowych dźwięków oddechowych, które świadczą o niedrożności dróg oddechowych. W przypadku pacjenta nieprzytomnego należy rozważyć przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych za pomocą maski krtaniowej, rurki krtaniowej, I-gel. Należy ocenić podstawowe parametry funkcji układu oddechowego, a w przypadku niewydolności oddechowej wspomagać oddech za pomocą worka samorozprężalnego. Podłączyć pulsoksymetr oraz kapnometr.

W trakcie analizy 12-odprowadzeniowego EKG należy zwrócić szczególną uwagę na ewentualną obecność zmian sugerujących zaburzenia, takie jak np. hipo- i hiperkalemia oraz niedokrwienie mięśnia sercowego. W razie stwierdzenia hipotonii należy rozpocząć płynoterapię. Zaburzenia świadomości ocenić w skali AVPU lub GCS, dbać o komfort termiczny, sprawdzić reakcję źrenic na światło, objawy neurologiczne, pogłębić wywiad dotyczący leków i chorób współistniejących. Drgawki należy leczyć benzodiazepinami, które są na wyposażeniu ZRM. Miejscem docelowym transportu pacjenta z podejrzeniem zatrucia metanolem jest oddział toksykologii lub najbliższy szpital wyposażony w możliwość wykonania hemodializy.

Toksyczność alkoholu metylowego wynika głównie z jego metabolizmu w wątrobie pod wpływem dehydrogenazy alkoholowej (ADH) do aldehydu, a następnie kwasu mrówkowego. To właśnie te substancje są odpowiedzialne za rozwój ciężkiej kwasicy metabolicznej.

Odtrutką w przypadku zatrucia metanolem jest alkohol etylowy. Etanol ma co najmniej 10-krotnie większe powinowactwo do dehydrogenazy alkoholowej w porównaniu z metanolem, co powoduje zmniejszenie tworzenia toksycznych metabolitów, spowalniając narastanie kwasicy w organizmie. Dlaczego zatem alkohol etylowy nie występuje na wyposażeniu ZRM, skoro jest to swoista odtrutka na zatrucie metanolem? Autorzy wielu badań wskazują na możliwość wystąpienia niepożądanych objawów podczas stosowania etanolu. Objawy dotyczyły głównie depresji OUN, dodatkowo utrzymanie stałego stężenie etanolu w surowicy może być niezwykle trudne w warunkach ZRM.

Dodatkowym środkiem farmakologicznym, który wykazuje jeszcze większe powinowactwo do ADH, jest fomepizol, który podawany jest w warunkach leczenia szpitalnego. Dodatkowo jako metodę szybkiej eliminacji wymienia się hemodializę. Należy pamiętać o korygowaniu kwasicy metabolicznej. W warunkach Zespołu Ratownictwa Medycznego nie mamy możliwości oznaczenia gazometrii krwi tętniczej, dlatego wyrównanie zaburzeń musi obywać się w warunkach szpitalnych.

Piśmiennictwo

1. Odpowiedź sekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia − z upoważnienia ministra − na interpelację nr 9484 w sprawie sprzedaży skażonego alkoholu w Polsce.
2. Gupta N., Ashok Sonambekar A., Daksh S., Laxmikant T..: A rare presentation of methanol toxicity. „Ann Indian Acad Neurol”, 2013 Apr-Jun, 16 (2), 249-251.
3. Barceloux D., Bond G., Cooper H., Vale J., American Academy of Clinical Toxicology Ad Hoc Committee on the Treatment Guidelines for Methanol Poisoning: American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Methanol Poisoning. „J. Toxicol. Clin. Toxicol.”, 2002, 40, 415-44.
4. Massoumi G., Saberi K., Eizadi-Mood N., Shamsi M., Alavi M., Morteza A.: Methanol poisoning in Iran, from 2000 to 2009. „Drug Chem Toxicol.”, 2012, 35, 330-3.
5. Loza R., Rodriguez D.: A case of methanol poisoning in a child. „Case Rep Nephrol”, 2014, 2014, 1-3.
6. Paasma R., Hovda KE., Tikkerberi A., Jacobsen D.: Methanol mass poisoning in Estonia: outbreak in 154 patients. „Clin Toxicol”, 2007, 45 (2), 152-157.
7. Zakharov S., Pelclova D., Urban P. et al.: Czech mass methanol outbreak 2012: epidemiology, challenges and clinical features. „Clin Toxicol (Phila)”, 2014, 52 (10), 1013-1024.
8. Hovda K.E., Hunderi O.H., Tafjord A.B., Dunlop O., Rudberg N., Jacobsen D.: Methanol outbreak in Norway 2002-2004: epidemiology, clinical features and prognostic signs. „J Intern Med.”, 2005, 258 (2), 181-190.
9. Hassanian-Moghaddam H., Pajoumand A., Dadgar S.M., Shadnia S.H.: Prognostic factors in methanol poisoning. ”Hum Exp Toxicol.”, 2007, 26 (7), 583-586.
10.  Kraut J., Kurtz I.: Toxic alcohol ingestions: clinical features, diagnosis and management. „Clin J Am Soc Nephrol”, 2008, 3 (1), 208-25.
11. Litovitz T.L., Klein-Schwartz W., White S., Cobaugh D.J., Youniss J., Drab A., Benson B.E.: 1999 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. ”Am J Emerg Med”, 18, 517-574.
12. Gallagher N., Edwards F.J.: The Diagnosis and Management of Toxic Alcohol Poisoning in the Emergency Department: A Review Article. „Adv J Emerg Med.”, 2019, May, 22, 3 (3),28.
13. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.20.2.2. – dostęp online 3.04.2020 r.